一 .事实描述
    6月15日晚19点30分，生产客户(A)  206.5白磁内涂罐产品时，生产车间下料班组将规格应为206.5*104mm的产品，错误制作成规格为206.5*108mm的产品，数量为50496小片，造成返工。

二 .事实调查
调查1：印铁制造命令单的规格为
                0.20*832*912（长度：104*8=832）：

调查2：制罐生产流程表，料片尺寸206.5*104：

调查3：下料尺寸错误图片，长短相差4mm：

调查4：半自动下料小片返工图：

调查5：正常下料与返工下料对比
1、订单数量：印铁制造命令单的数量为：1575张， 制罐生产
      流程单为：1578张，数量为50496小片。
2、正常下料：人员1人，下料机为：自动下料机，使用时间为
      1.5小时。
3、返工下料：人员3人，下料机为：半自动下料机两台，合计
      使用时间为：16小时（不计工资）。
4、返工人员：该班组员工陈荣贞、王桂生、贺海钢三人。
三.   原因分析
分析1：调机人员王桂生没有对料片规格确认清
             楚就批量生产（自检失职）。
分析2：品管员甘丹巡检时也没有发现尺寸错误（
              巡检失职）。
分析3：车间管理人员也没有对制程品质进行监管 
            （车间制程品质管理失职）。
分析4：2015年12月1日生效的《检验规程》，没有将下料工序列入首检和巡检的适用范围，留下隐患（标准缺失）：

分析5：今年4月份项目组发现下料组存在可能的质量失控点后，要求品技部对这一工序的检验进行补漏管理，同时要求继续完善检验表格的填写（标准没有执行到位）：

分析6：调查发现车间下料组无法提供上述批次的《下料工序控制卡》，只找到2月份的部分记录（未按标准执行）：

四.   临时对策
由于此批产品需按时交货，于16日下料组的员工加班(没有加班费)返工,把料片规格为206.5*108mm改成：206.5*104mm，数量为50496小片，三人共用了16小时，于17日早上9点钟返工完成，没有影响交货。
五.责任划分

六. 长期对策
1、完善标准：品质技术部对相关品质管理流程及标准进行梳理和完善；
2、执行标准：严格执行标准，对没有按要求执行标准的责任人进行问责；
3、执行首检：作业人员对首件自检，合格后报班组长或车间主管确认；
4、规范巡检：品管员定期或不定期进行巡检，对产品品质进行确认；
5、强化监管：管理人员定期或不定期对工序品质进行巡查抽检；
6、执行终检：由品质技术部负责终检——防止不良产品流入下工序或交给
      客户，避免产生更大的损失和影响。
7、工序互检：下工序对上工序来料进行抽检，发现问题立即反馈；

七. 改善效果追踪
1、产品已返工完毕并且已经出货；
2、7月5日已经领用新的《下料工序控制卡》并已开始填写；
3、修订及完善检验规程待跟进。
八. 案例启示
            品质意识须强化
            流程规范须完善
            质量标准须执行
            过程控制须严格
            品质管控须全面
            全员品管须推行